Festbetragsanalysen

Festbeträge – Analyse, Simulation und strategische Bewertung

Festbeträge sind ein zentrales Steuerungsinstrument der gesetzlichen Krankenversicherung zur Regulierung von Arzneimittelpreisen. Die gesetzlichen Grundlagen finden sich in § 35 SGB V sowie § 130a Abs. 3 SGB V. Sie definieren maximale Erstattungsbeträge für Arzneimittel innerhalb bestimmter Vergleichsgruppen.
Festbeträge werden i. A. eingeführt, wenn Arzneimittel patentfrei werden und generischer Wettbewerb auftritt.

 

Systematik der Festbetragsgruppen

Die Gruppenbildung erfolgt in drei Stufen:

• Stufe 1: Arzneimittel mit identischem Wirkstoff
• Stufe 2: Arzneimittel mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen
• Stufe 3: Wirkstoffkombinationen sowie therapeutisch vergleichbare Arzneimittel

Ausnahmen bestehen insbesondere für Kinderarzneimittel sowie – in den Stufen 2 und 3 – für Arzneimittel mit nachgewiesener therapeutischer Verbesserung.

Die Gruppenbildung obliegt dem Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Die Berechnung, Anpassung und regelmäßige Überprüfung der Festbeträge verantwortet der GKV-Spitzenverband. Grundlage hierfür sind neben dem aktuellen Preis- und Produktstand insbesondere die Verordnungsdaten des Vorjahres. Festbetragsgruppen können jährlich überprüft und der Marktdynamik angepasst werden.

Der Festbetrag definiert den maximalen Erstattungsbetrag der gesetzlichen Krankenkassen. Liegt der Apothekenverkaufspreis oberhalb des Festbetrags, ergibt sich eine Aufzahlung, die vom Patienten neben der gesetzlichen Zuzahlung zu leisten ist. Für Arzneimittel, die mehr als 30 % unterhalb des Festbetrages liegen, kann der GKV-SV eine Zuzahlungsbefreiung definieren.

Unsere Leistungen im Bereich Festbeträge

Wir unterstützen Sie bei der quantitativen und strategischen Bewertung festbetragsrelevanter Fragestellungen – datenbasiert, simulationsgestützt und mit regulatorischem Tiefgang.

Festbetragsrechner – Planungssicherheit für Ihr Portfolio

Mit unserem Festbetragsrechner simulieren wir die Auswirkungen von Festbetragsregelungen auf Ihre Produkte – sowohl bei neu gebildeten als auch bei bestehenden Festbetragsgruppen.

Im Falle von Gruppenneubildungen berechnen wir, welches Preisniveau sich unter Anwendung der geltenden Systematik ergeben würde. Dadurch erhalten Sie frühzeitig Klarheit über das potenzielle Preisniveau innerhalb einer künftigen Gruppe und können strategische Handlungsoptionen rechtzeitig bewerten.

Für neue Wirkstärken und Packungsgrößen berechnen wir für sie, welcher Abgabepreis pharmazeutischer Unternehmer (ApU) sich aus dem bestehenden Festbetrag ergibt. Gerne geben wir Ihnen auch eine Einschätzung zur Wahrscheinlichkeit der Eingruppierung Ihres Produktes in eine Festbetragsgruppe und beraten Sie bei Fragen rund uns Thema Festbeträge.

Für bestehende Festbetragsgruppen simulieren wir auf Basis der aktuellen Preisstruktur und relevanter Verordnungsdaten, welcher Festbetrag sich rechnerisch ergäbe, und kalkulieren das Einsparpotential für die GKV. Durch unsere Berechnung können Sie sich frühzeitig auf Änderungen vorbereiten und Ihre Preisstrategie gezielt anpassen.